膝关节损伤的诊断

    膝关节是全身大，结构复杂的关节，在运动时，尤其是负重时，发挥着承上启下的作用。膝关节处于下肢的中部，跨过膝关节的肌肉，大多还跨越邻近关节，膝关节处于长的杠杆臂之间，而受到很大的机械应力，容易受伤。膝关节附近的骨折．韧带损伤或膝关节脱位，肢体肿胀畸形，往往十分明显。

    由于工业的发展，交通的繁忙，各种事故造成膝关节损伤的发生率明显增高，有时伤情相当复杂。医生首先了解到复杂的伤情，结合体检，X线片等全面分析，才能及时作出较正确的诊断．不同病情，只凭X线片，根据显见的骨折就作出诊断，很可能造成漏诊，误诊或导致治疗错误．如股骨下端或胫骨上端粉碎骨折常合并胭动脉或腓总神经损伤，只注意严重的粉碎骨折，忽略了血管，神经损伤的检查，从而延误了治疗时间，终因缺血时间过长而产生小腿远端坏死．造成残废。

    膝十字韧带的损伤常被漏诊，造成膝关节副韧带损伤的成角暴力，延续下去，便可产生前十字韧带断裂，甚至前，后十字韧带同时断裂．临床上由于肿胀、疼痛，只注意剐韧带损伤，遗漏了十字韧带的检查，半月板破裂因疼痛而疏漏。幸而待肿胀消退、疼痛缓解后，仔细对比双侧膝抽屉试验，十字韧带断裂仍能确定．若膝关节造影或关节镜检查，半月板破裂亦可获得诊断。这种延误虽不会造成肢体坏死，但可发生膝关节不稳定，长期功能障碍．少年伤员不作修补可发生继发性膝关节损害．

    膝关节损伤的形成，是暴力作用于膝关节的某个部位，而由于各人当时的受伤姿势不同  可产生各种不同的损伤。据询问病史所获得的伤情，了解到外力的大小以及如何作用于人体，结合体检及X线片，进行全面分析，进一步了解到暴力如何通过人体内部条件，终造成膝关节损伤。通常把造成损伤的暴力区分为直接暴力和间接暴力．直接暴力包括对膝部的撞击、压砸和贯穿暴力三种；间接暴力包括成角、扭转、传导(坠落)及撕脱暴力四种。

    同一种损伤机制可发生不同的损害，如汽车相撞事故，膝前突然撞击，可发生后十字韧带断裂，但亦可发生另一种损伤，即髋关节后脱位。间接暴力中的传导暴力和高空坠落，下肢伸直位足先着地，正常人膝轻度外翻，着力点在胫骨外侧平台，、故胫骨外髁可发生劈裂骨折或劈裂塌陷骨折．如身体向下的冲力，平均着力在双侧胫骨平台，则可发生胫骨髁T、Y型或粉碎性骨折。若冲力着力点在胫骨内侧平台．则可发生胫骨内髁粉碎或塌陷粉碎性骨折，亦可同时合并外侧副韧带及前十字韧带断裂。

    从骨折的类型推断创伤机制及所受暴力的，如粉碎骨折多为直接暴力中冲击或压砸暴力所致．单纯前十字韧带下端撕脱骨折，可以是膝上由前向后的暴力，亦可膝下由后向前的直接暴力所致。另一种情况，高处坠落，足先着地，由于四头肌的强烈收缩亦可发生前十字韧带下端撕脱骨折，此为间接暴力所致。再者，胫骨髁间压缩粉碎性骨折常为高处坠落的传导暴力所致。了解膝关节损伤机制，才能正确的掌握复位的方向及步骤，并在复位后有针对性地防止再移位．

    X线检查不仅有助于对骨关节损伤的进一步诊断，且对治疗具有指导意义，单纯依靠透视是不足的，很多骨关节损伤，只有在X线片中才能显示出来。尽管X线检查很重要，但必须强调指出，就诊断而言，骨科医师只应借助X线片来证实临床印象，帮助确定骨与关节损伤的存在与否，决不应该依赖它去发现损伤，否则便有可能为X线片的假象所蒙蔽。有些膝关节损伤后积血，同时有关节面软骨骨折，而x线片上不能显示，故不能借助x线片阴性而予以排除。临床上有肯定的体征：则必须以临床为主．再作进一步检查，或与健侧对比，或定期随诊留待以后再次X线检查加以证实．

    在现代工、农业生产．交通事故以及自然灾害所造成的人体损伤，往往是复杂的多发的．如塌方、坠落，车祸，爆炸等所造成的损伤，常为复杂的多发伤，就诊时有的症状轻．有的重；有的症状被昏迷或休克所掩盖，这就需要通过周密的系统检查才能发现问题．

    通过大量的临床病例分析总结，以及实验研究方面的报告，对膝关节附近的骨折与脱位等损伤的发生规律，创伤机制已有所了解，但结合每个具体病例．常需具体分析．无论是体检或是X线检查都能显示一个在伤后已经形成的静止的创伤现状：了解伤情和创伤机制的目的，就是为了把这种静止的印象，还原为形成创伤过程的运动状态．从治疗方面考虑，还必须探讨损伤局部在伤后的解剖特点，从而发现创伤时或创伤后进一步的发展趋势和特点，以适当有效的处理，获得理想的疗效．

    一条重要的原则，就是对膝关节损伤要尽早作出确切的诊断．但另一方面有些损伤的诊断需要有一个逐渐确立的过程，例如急性膝关节损伤，关节肿胀，其中有十字韧带损伤，半月板损伤等，由于伤后肌肉痉挛及疼痛，暂不能作进一步检查．膝抽屉试验在肌肉痉挛时，是得不出正确结果的，只有在无痛的情况下才能显示．在可疑的膝关节半月板损伤时，可因疼痛、肿胀而无法检查，在疼痛缓解后，亦可通过增加患膝的活动，反复检查，抓住其偶然出现的典型体征，作出诊断。