骨折手术并发症

    (一)术后感染

    肢体严重水肿，皮肤有水泡等也可以引起术后感染，特别是骨折超过两周，术前又未牵引，造成患肢肌肉挛缩，骨折端血肿机化，术中强行复位，粗暴操作，致局部组织再次损伤出血，部分组织坏死引起感染，其感染发生率显着增高。另外，无菌条件差，手术中个别人员无菌观念不强，也是感染不可忽视的原因。

    内源性感染。由于严重创伤后的应激反应、缺血性损害等致肠道黏膜屏障受损，不仅使微生物可通过黏膜屏障移位至肠道淋巴结和内脏，而且肠道内毒素亦可经淋巴或血流人血，引起内毒素血症，成为术后感染的诱发因素。此外，呼吸道也是创伤后潜在感染不宜忽视的途径。

    症状与体征：局部软组织红、肿、热、痛，并可出现波动感及组织破溃，脓性分泌物溢出；若形成急性骨髓炎，则局部剧痛，肌肉保护性痉挛，患肢拒动；慢性骨髓炎则死骨形成。

    全身发热，重者可高达39℃～40℃，可有寒战、脉快、口干、食欲不振、头痛、呕吐及烦躁等表现。

    (二)骨折术后延迟愈合与不愈合

    骨折术后超过平均愈合时间(一般指4个月)仍未达到骨折完全愈合的标准，但消除有害应力并继续妥善固定，延长一段时间能够达到连接时称延迟愈合。凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称不愈合。

    【病因病机】

    复位不良或固定不完善：手术切开复位优良率高，少数仍会存在间隙，影响骨折愈合。

    固定的目的是要维持骨断端的良好接触，并消除不利于骨折愈合的应力，即肌肉收缩力、肢体的重力、肢体活动时产生的剪力及旋转应力等。若固定作用不强，将影响骨痂生长，首先造成延迟愈合，若不能及时纠正，则产生不愈合。AO派学者主张加强内固定及近年来梯形加压钢板的应用，都是试图解决不利于骨折愈合应力的措施。

    局部血循环不良：骨折本身损伤了骨的主要血管，使局部供血明显减少，血肿机化及骨痂形成延缓。如股骨颈囊内骨折、腕舟状骨折、胫骨或尺骨下段骨折等。开放性骨折，软组织与血管损伤，影响骨折端血运，其延迟愈合及不愈合率高达5％～17％。另外，手术剥离骨膜过多，骨不愈合率可高于闭合复位4倍。

    感染：细菌产生毒素、溶菌酶，破坏了骨修复的过程和组织生长，局部骨吸收或坏死，不能正常愈合，若完全控制，仍有修复，但时间延迟数月，如不能短时控制，则骨不连机会增加。

    骨质缺损：开放性粉碎骨折，清创时不能摘除过多碎骨片，否则造成骨质缺损，形成骨不连。也是战时火器伤骨不愈合的主要原因。

    应力遮挡：钢板置于压力侧，使骨断端纵向压力被钢板传导，影响骨折愈合。

    【诊断】

    局部疼痛：骨折端在移动或试做负重时产生疼痛。畸形：未连接的骨折，可有成角、旋转及短缩畸形。异常活动：在作骨折端活动试验时，若有异常活动且时间超过4个月者，即可诊断延迟愈合，超过8个月诊断骨不愈合。可有肌肉萎缩与负重障碍。

    X线检查：延迟愈合表现为骨痂稀少，骨折端脱钙，骨折线明显存在或骨折端间隙增宽，边界模糊，但尚无骨质硬化及骨髓腔封闭现象。骨不愈合表现为局部有假关节，骨质吸收，骨折端平滑圆钝，距离增大，断端髓腔封闭，密度明显增加呈硬化现象，或呈现骨质缺损，断端硬化变尖。

    【治疗】

    排除病因，内服补肾药加外敷接骨药，观察1～2月，如断端巳硬化，需手术植骨配合中药内服治疗。

    (三)废用性关节僵直

    骨折内固定术后往往只注重骨折的愈合和骨不连的治疗，对时改善关节活动有时重视程度不够。动静结合的原则要求骨折局部要大限度的稳定，又要允许肌肉、关节大限度的活动。近关节手术后过多切开肌肉引起出血粘连，长期的石膏固定是引起关节僵直的常见原因。采用坚强内固定或术后4～6周更换小夹板辅助固定，注意切口选择，减少损伤是防止飞用性关节僵直的有效方法。